#1

MDK-Besuch

in SCHLAGANFALL - Was nun? 03.12.2007 16:50
von Alexandra

Hallo alle zusammen,

jetzt ist es soweit. Der MDK hat seinen Besuch in zwei Wochen angekündigt.
Muss ein Pflegetagebuch anlegen und werd mich diesbezüglich auch mit dem Pflegedienst in Kontakt treten um Vorgehensweise zu besprechen.

Habt Ihr irgendwelche Ratschläge für mich (Verhalten, Beantwortung von Fragen, Pflegetagebuch etc.)? Möcht Mama keine Angst machen vor dem Besuch. Will doch nur eine gescheite Einstufung.
Aber nachdem was man immer über den Besuch hört, mach ich mir nicht zu unrecht Gedanken.

Vielen Dank an Euch alle schon mal.

Lieben Gruß
Alex

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#2

RE: MDK-Besuch

in SCHLAGANFALL - Was nun? 07.12.2007 07:43
von Willi Daniels • 1.247 Beiträge

Hallo Alexandra,

hier einmal ein paar Informationen zum Thema: MDK-Begutachtung für die Pflegeversicherung.

Welche Voraussetzungen sind für den Erhalt einer Pflegestufe notwendig? Wann trifft welche Pflegestufe zu und wie erfolgt die Einstufung?

Dies sind die häufigsten Fragen in Zusammenhang mit Pflegestufen. Antworten auf Ihre Fragen finden Sie im Folgenden. Die Quelle der bereitgestellten Informationen ist der Spitzenverband der Medizinischen Dienste der Krankenkassen.



Allgemeine Informationen

Die gesetzliche Pflegeversicherung wurde 1995 mit dem Ziel eingeführt, das Risiko der Pflegebedürftigkeit finanziell abzusichern und so pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind. Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, müssen die Versicherten einen Antrag bei ihrer Pflegekasse stellen.

Die Kassen lassen dann durch Ärzte und/oder Pflegefachkräfte des Medizinischen Dienstes prüfen, ob und in welchem Ausmaß Pflegebedürftigkeit vorliegt. Diese Prüfung erfolgt grundsätzlich im Wohnbereich der Versicherten, d.h. zu Hause oder in einer Pflegeeinrichtung.



Vorbereitung auf die Begutachtung

Es ist hilfreich, wenn die Pflegeperson der Versicherten bei der Begutachtung dabei ist. So können beispielsweise Fragen zur Hilfeleistung an Ort und Stelle mit den Betroffenen geklärt werden. Darüber hinaus bietet es sich an, alle vorhandenen Unterlagen, die weitere Hinweise zur Pflegebedürftigkeit, zu den Pflegemaßnahmen o.ä. enthalten (z.B. Unterlagen des Hausarztes, Pflegetagebücher) für die Begutachtung bereitzuhalten.



Begutachtung durch den MDK

Anhand eines Fragenkatalogs stellen die Gutachterinnen und Gutachter fest, ob und inwieweit Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflege-Versicherungsgesetzes vorliegt. Sie sind verpflichtet, bei der Begutachtung die gesetzlichen Vorgaben und Richtlinien zu beachten. Das Ergebnis der Begutachtung teilt der MDK der Pflegekasse mit. Die Kasse trifft dann auf dieser Grundlage ihre Leistungsentscheidung und teilt sie den Versicherten mit.



Widerspruch

Nicht immer sind die Versicherten mit dieser Entscheidung einverstanden. In diesem Fall haben sie die Möglichkeit, Widerspruch bei ihrer Pflegekasse zu erheben.



Wer ist pflegebedürftig?

Pflegebedürftig sind Personen, die ? wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Erkrankung oder Behinderung ? für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens ? auf Dauer – voraussichtlich für mindestens 6 Monate ? in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.



Um welche Erkrankungen oder Behinderungen geht es?

Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des zentralen Nervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.



Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens

Die für die soziale Pflegeversicherung relevanten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens werden im Gesetz abschließend genannt. Es sind insgesamt 21 einzelne Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung. Die relevanten Bereiche:

? Körperpflege

Waschen Duschen Baden Zahnpflege Kämmen Rasieren Darm- und Blasenentleerung

? Ernährung

mundgerechte Zubereitung der Nahrung Aufnahme der Nahrung

? Mobilität

selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen An- und Auskleiden Gehen Stehen Treppensteigen Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

? Hauswirtschaftliche Versorgung

Einkaufen Kochen Reinigen der Wohnung Spülen Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung Beheizen der Wohnung



Welche Fähigkeitseinschränkungen sind ausschlaggebend?

Die Pflegebedürftigkeit muss darauf beruhen, dass die Fähigkeit, die Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auszuüben, eingeschränkt oder nicht vorhanden ist. Maßstab der Beurteilung ist die Unfähigkeit zur Ausübung dieser Verrichtungen - nicht Art und Schwere der vorliegenden Erkrankungen oder Schädigungen.

Pflegebedürftigkeit liegt aber auch dann vor, wenn die betroffenen Personen die Verrichtungen zwar motorisch ausüben können, jedoch die Notwendigkeit der Verrichtung nicht erkennen oder in sinnvolles zweckgerichtetes Handeln umsetzen können.



Pflegebedürftigkeit auf Dauer

Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind solche Personen, bei denen die Pflegebedürftigkeit "auf Dauer" besteht. Konkret heißt das, dass die vorhandenen Fähigkeitseinschränkungen voraussichtlich länger als 6 Monate andauern werden.

Diese Voraussetzung ist auch dann erfüllt, wenn der Hilfebedarf nur deshalb nicht länger als 6 Monate besteht, weil die verbleibende Lebenserwartung voraussichtlich kürzer als 6 Monate ist.



Zuordnung zu den Pflegestufen

Für die zu erbringenden Leistungen sind pflegebedürftige Personen einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen:

Pflegestufe I = erheblich Pflegebedürftige Personen mit mindestens einmal täglich Hilfebedarf bei mindestens 2 Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilität.

Pflegestufe II = Schwerpflegebedürftige Personen mit mindestens dreimal täglichem Hilfebedarf zu verschiedenen Tageszeiten bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität.

Pflegestufe III = Schwerstpflegebedürftige Personen mit einem täglichen Hilfebedarf rund um die Uhr, auch nachts, bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität.

Bei allen Pflegestufen muss zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung vorliegen.

Welcher Zeitaufwand zählt?

Für die Zuordnung zu den Pflegestufen ist ein bestimmter Zeitaufwand erforderlich, den ein Familienangehöriger bzw. eine Pflegeperson die nicht als Pflegekraft ausgebildet ist, für die Hilfeleistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt.

Der Zeitaufwand beträgt in:

Zeitaufwand Grundpflege Gesamtpflege Pflegestufe I mehr als 45 Minuten mindestens 90 Minuten Pflegestufe II mindestens 2 Stunden mindestens 3 Stunden Pflegestufe III mindestens 4 Stunden mindestens 5 Stunden

Konkretisiert werden diese Vorgaben durch die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen in der Fassung von August 2006.



Die Begutachtungsgrundlagen

Die Pflegekassen lassen durch den MDK das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sowie die Stufe der Pflegebedürftigkeit prüfen.

Der MDK beachtet die durch die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien konkretisierten gesetzlichen Vorgaben. Weiterhin stellen die Begutachtungs-Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen eine Begutachtung nach einheitlichen Kriterien sicher.



Pflegekassen legen Auftrag zur Begutachtung mit Unterlagen vor

Den Auftrag zur gutachterlichen Prüfung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einer Pflegestufe erhält der MDK von der Pflegekasse. Neben dem Begutachtungsauftrag leitet die Pflegekasse weitere für die Begutachtung erforderliche Unterlagen an den MDK weiter. Im Einzelnen sind dies Unterlagen

? über Vorerkrankungen ? über Klinikaufenthalte ? zur Heil- und Hilfsmittelversorgung ? zum behandelnden Arzt ? zur häuslichen Krankenpflege



Der Besuch durch Arzt oder Pflegefachkraft

Auf Grundlage der übergebenen Unterlagen und weiterer Informationen, die der MDK einholt, wird festgelegt, ob die im Wohnbereich des Antragstellers durchzuführende Untersuchung durch einen Arzt (ggf. spezielles Fachgebiet) oder durch eine Pflegefachkraft des MDK erfolgt. Selbst wenn der Antragsteller durchweg nur durch einen Gutachter besucht wird, arbeiten Arzt und Pflegefachkraft eng zusammen. Der MDK vereinbart rechtzeitig einen Besuchstermin für den Hausbesuch. Mit der Ankündigung bittet der MDK den Antragsteller, eventuell vorhandene Berichte von betreuenden Diensten, Pflegetagebücher, ärztliche Unterlagen, derzeitige Medikamente sowie Gutachten und Bescheide anderer Sozialleistungsträger bereitzulegen. Wünschenswert: Die Pflegeperson ist beim Hausbesuch anwesend.



Das Pflegegutachten

Das Ergebnis seiner Prüfung teilt der MDK der Pflegekasse in einem Gutachten mit, dessen Inhalt durch die Begutachtungs-Richtlinien vorgeschrieben wird. Das Pflegegutachten konkretisiert und dokumentiert die umfangreichen Feststellungen der MDK-Gutachter zu den Voraussetzungen und zum Beginn der Pflegebedürftigkeit, zur Pflegestufe und zum Umfang der Pflegetätigkeit der Pflegeperson. Darüber hinaus werden wichtige Aussagen für die Betreuung und Pflege gemacht.

Die MDK-Empfehlungen im Einzelnen:

? Aussagen über die im Bereich der pflegerischen Leistungen im Einzelfall erforderlichen Hilfen ? Aussagen über notwendige Hilfsmittel und technische Hilf

? Vorschläge für Maßnahmen zur Rehabilitation ? Vorschläge für Maßnahmen zur Prävention ? Prognosen über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit ? Aussagen über die sich im Einzelfall daraus ergebende Notwendigkeit und die Zeitabstände von Wiederholungsbegutachtungen.

Auf der Basis des MDK-Pflegegutachtens kann die Pflegekasse alle notwendigen Entscheidungen treffen und mit den Beteiligten alle weiteren Maßnahmen zur Sicherstellung einer angemessenen Pflege festlegen.



Zweitgutachtachten bei Widersprüchen

Nicht immer sind die Antragsteller mit der Entscheidung ihrer Pflegekasse einverstanden und legen Widerspruch ein. Wenn die Pflegekasse den MDK im Rahmen des Widerspruch-verfahrens mit einer erneuten Begutachtung beauftragt, überprüfen die MDK-Gutachter ihre Empfehlungen.

Falls das bisherige Ergebnis nicht aufgegeben werden kann, erstellt der MDK ein so genanntes "Zweitgutachten" durch einen anderen Arzt bzw. durch eine andere Pflegefachkraft. Die Zweitbegutachtung erfolgt durchweg ebenfalls in häuslicher Umgebung bzw. in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Bei der Zweitbegutachtung ist die zwischenzeitliche Entwicklung des Hilfebedarfs zu würdigen, der Zeitpunkt eventueller Änderungen der Pflegesituation gegenüber dem Erstgutachten zu benennen und ggf. auf die Widerspruchsbegründung des Antragstellers einzugehen.


War nun zwar lang, aber ich denke, auch informativ.

Beste Grüße
Willi Daniels

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