#1

Was ist die beste Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall?

in Prävention, Bluthochdruck und Ernährung 21.05.2008 16:38
von Willi Daniels • 1.247 Beiträge
ASS plus Dipyridamol oder Clopidogrel - was ist optimal in der Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls? Kann die zusätzliche Gabe eines Sartans weitere Schlaganfälle verhindern? Diesen Fragen ging die bisher größte klinische Schlaganfallstudie PRoFESS an über 20.000 Patienten nach - und kam zu überraschenden Ergebnissen.


Die Rezidivgefahr nach dem ersten ischämischen Schlaganfall liegt bei 4-11%. Deshalb werden in der Sekundärprävention Thrombozytenfunktionshemmer empfohlen. Wirksam sind ASS (z.B. Aspirin® protect), ASS plus Dipyridamol (Aggrenox®) oder Clopidogrel (Iscover®, Plavix®).

Bei niedrigem Rezidivrisiko (unter 4% pro Jahr) empfehlen die deutschen Leitlinien ASS (50-150 mg/d). Bei höherem Rezidivrisiko (über 4% pro Jahr) wird zu einer Therapie mit ASS plus Dipyridamol (DP) geraten (2 x 25mg ASS plus 200 mg DP pro Tag). Die Kombination hat sich in den beiden Studien ESPS-2 und ESPRIT der ASS-Monotherapie als überlegen erwiesen. ASS-Monotherapie senkt das relative Rezidivrisiko gegenüber Placebo um ca. 13%. Die Kombination ASS plus DP senkt es um weitere 20-25%.

Auch Clopidogrel ist wirksamer als ASS. Die zusätzliche Risikosenkung wird aus bisherigen Studien mit ca. 6-8% abgeleitet. Die deutschen Leitlinien empfehlen Clopidogrel bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko und zusätzlicher symptomatischer PAVK sowie generell bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit von ASS. Nicht empfohlen wird die Kombination ASS plus Clopidogrel, weil hier das Blutungsrisiko ansteigt.

Was ist besser: ASS plus Dipyridamol oder Clopidogrel?
Was nun tatsächlich die beste Strategie ist, wurde in einer von Boehringer Ingelheim finanzierten Großstudie mit 20.332 Patienten mit ischämischem Schlaganfall untersucht. PRoFESS ging in einem Cross-over-Design zwei Fragen nach:

Ist die Therapie mit ASS plus Dipyridamol im Vergleich zu Clopidogrel nicht unterlegen bzw. sogar überlegen?
Kann die zusätzliche Gabe von Telmisartan gegenüber Placebo vor Schlaganfällen schützen?
Um dies zu testen, erhielten vier Gruppen von etwa 5000 Patienten folgende Medikamente:
a) DP+ASS plus Placebo,
b) DP+ASS plus Telmisartan
c) Clopidogrel plus Placebo
d) Clopidogrel plus Telmisartan.
Die Therapie begann im Schnitt 15 Tage nach dem Insult und wurde im Schnitt 2,4 Jahre durchgeführt.

Auch hier: mehr Blutungen bei dualer Plättchenhemmung
Im Prinzip waren beide Regimes gleich wirksam. Weder im primären Endpunkt, den Schlaganfallrezidiven, noch im sekundären Endpunkt, der Komplikationstrias Infarkt, Insult oder kardiovaskulärer Tod, gab es signifikante Unterschiede. Nummerisch traten in der ASS+DP-Gruppe 25 ischämische Insulte weniger, aber 38 hämorrhagische sowie vier Insulte unklarer Ursache mehr auf. Schwere Blutungen waren unter DP+ASS tendenziell häufiger, insbesondere intrakranielle. Andererseits wurden unter DP+ASS Herzinfarkte tendenziell und neue Fälle von Herzinsuffizienz signifikant seltener beobachtet. Clopidogrel wurde etwas besser vertragen und seltener abgesetzt als DP+ASS. 77% der Clopidogrelpatienten und 70% der DP+ASS-Patienten blieben compliant. Ursache für diesen Unterschied waren v.a. häufigere Kopfschmerzen unter der Kombination.

In PRoFESS wurde auch untersucht, ob DP+ASS, Clopidogrel oder Telmisartan neuroprotektive Eigenschaften haben, d.h. vor Behinderungen oder kognitivem Funktionsverlust nach Schlaganfallrezidiv schützen. Alle diesbezüglichen Tests fielen negativ aus. Die Hoffnung, mit Arzneien eine Neuroprotektion erzielen zu können, muss begraben werden.

Unter dem Strich mussten die Autoren bilanzieren, dass für DP+ASS die Nichtunterlegenheit gegenüber Clopidogrel nicht bewiesen werden konnte, wofür letztlich das leicht erhöhte Blutungsrisiko den Ausschlag gegeben hat. Anders ausgedrückt: Clopidogrel ist in der Schlaganfall-Sekundärprophylaxe mindestens ebenso wirksam wie DP+ASS. Dies überrascht, denn Quervergleiche aus den Studien ESPS-2, ESPRIT und CAPRIE hatten die Kombination im Vorteil gesehen.

Die Brisanz dieses Ergebnisses liegt darin, dass nach einem Gutachten des IQWiG Clopidogrel nach Schlaganfall nicht wirksamer als ASS ist und der G-BA erst vor wenigen Wochen die Erstattungsfähigkeit von Clopidogrel in der Schlaganfall-Sekundärprophylaxe erheblich eingeschränkt hat. PRoFESS zeigt aber eindeutig, dass Clopidogrel zur wirksamsten und sichersten Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall gehört.

Autor: Dr. med. Dirk Einecke

Veranstaltung: 17. European Stroke Conference, Nizza, Mai 2008


InFo Neurologie & Psychiatrie 2008; 5: 58


Beste Grüße
Willi Daniels
zuletzt bearbeitet 21.05.2008 17:54 | nach oben springen

#2

RE: Was ist die beste Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall?

in Prävention, Bluthochdruck und Ernährung 21.05.2008 17:02
von Lotti

Willi der Link funzt bei mir nicht?


*Wer nicht weiß, wie man Angst und Sorgen bekämpft, stirbt früh*
nach oben springen

#3

RE: Was ist die beste Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall?

in Prävention, Bluthochdruck und Ernährung 21.05.2008 17:15
von corinna • 78 Beiträge

Dann bin ich ja beruhigt.
Bei mir nämlich auch nicht,ich komme auf eine Login Seite

nach oben springen

#4

RE: Was ist die beste Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall?

in Prävention, Bluthochdruck und Ernährung 21.05.2008 17:55
von Willi Daniels • 1.247 Beiträge

So, nun habe ich den ganzen Artikel hier reingesetzt.

Gruß Willi

PS: Bin kurz angebunden, da ich schon in den Startlöchern stehe zu einem Termin.

nach oben springen

#5

RE: Was ist die beste Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall?

in Prävention, Bluthochdruck und Ernährung 21.05.2008 18:05
von corinna • 78 Beiträge

DANKE

nach oben springen

#6

RE: Was ist die beste Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall?

in Prävention, Bluthochdruck und Ernährung 21.05.2008 20:18
von Lotti

Puhhhh guter Artikel, aber ob das ein Laie so richtig versteht möcht ich bezweifeln .
Vielleicht sollte man das mal "übersetzen"?


*Wer nicht weiß, wie man Angst und Sorgen bekämpft, stirbt früh*
nach oben springen

Kostenloser Counter
Besucher
0 Mitglieder und 14 Gäste sind Online

Wir begrüßen unser neuestes Mitglied: wernerbihn@arcor.de
Forum Statistiken
Das Forum hat 1630 Themen und 6678 Beiträge.

disconnected Foren-Chat Mitglieder Online 0